Сразу скажу, это сборники статей с различной литературы, некоторые вещи переведены на русский язык мной. Я старался упрощенно и все просто рассказать.
Ни в коем случае не считайте данные статьи побуждением к действиям! Они представлены только для ознакомления.
ДАННАЯ ИНФОРМАЦИЯ НОСИТ ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР. КОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ!
Болевой синдром встречается у большинства больных хроническим панкреатитом и является наиболее ярким проявлением заболевания.
Однако не следует забывать, что примерно у 15 % больных хроническим панкреатитом боли отсутствуют, что отчасти наблюдается на фоне прогрессирующего снижения экзокринной функции поджелудочной железы. Исчезновение болей происходит при появлении кальцификатов в ПЖ, стеатореи и сахарного диабета, в среднем через 5—18 лет после клинической картины ХП.
Происхождение боли обусловлено многофакторным воздействием включая, - воспаление / оттек, ишемию (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором (например сужением просвета артерии), приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа), обструкцию протоков
ПЖ (физическое нарушения протоков) с развитием панкреатической гипертензии (повышения давления сока ПЖ в протоках) при сохраняющейся секреции панкреатических ферментов. Это объясняет усиление боли после приема пищи и других стимуляторов секреции поджелудочной железы, повышающих давление в протоковой системе, частично или полностью блокированной за счет рубцовых и/или воспалительных деформаций. На признании данного механизма основано применение дренирующих операций при лечении хроническом панкреатите.
Болевой синдром более интенсивный в течение первых 6 лет от начала заболевания, с течением времени боли уменьшаются, через 10 лет менее 50 % пациентов характеризуются наличием данного синдрома, после 15 лет с момента установления диагноза более 25 % больных ХП продолжают страдать от рецидивирующего болевого абдоминального синдрома, однако частота атак панкреатита в среднем, как правило, не превышает 1 эпизода обострения хронического панкреатита в год.
Второй механизм болевого абдоминального синдрома обусловлен развитием осложнений, в частности псевдокист, способных при определенном их расположении и размере оказывать сдавливание двенадцатиперстной кишки, вирсунгова протока (главный проток ПЖ), билиарного тракта( желчный и желчные протоки) и других органов.
Предполагается, что прогрессирующий фиброз (патологическое разрастание соединительной ткани, вследствие воспалительных, и прочих процессов) в зонах прохождения нервов приводит к их сдавливанию и развитию нейропатии (поражение нервов), увеличивая чувствительность нервов к воздействию различных внешних воздействий (алкоголя, лекарственных средств и прочих факторов). Сопутствующая патология желудка и двенадцатиперстной кишки, составляющая в ассоциации с ХП 40 % случаев и более, также играет существенную роль в структуре и выраженности болевого абдоминального синдрома.
Считается, что при хроническом панкреатите боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или по¬середине, отдаёт в спину, иногда принимая опоясывающий характер. В некоторых случаях боль исходно локализуется в спине. Имеются указания, что такой наиболее часто встречаемый симптом, считающийся, пожалуй, «неотъемлемым» признаком обострения хронического панкреатита, как опоясывающие боли в верхнем отделе живота, является следствием нарушения функций поперечной ободочной кишки либо самостоятельной патологией толстой кишки.
Чаще больных беспокоят боли в эпигастрии (все знают где это?) и левом подреберье. Иногда больные жалуются на «высокие» боли, интерпретируя их как боль в ребрах, в нижних отделах левой половины грудной клетки. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ у больных хроническим панкреатитом присоединяется воспаление тонкого кишечника(энтерит), обусловленный избыточным бактериальным ростом в кишечнике.
Наиболее характерна «отдача» болей в левую половину грудной клетки сзади, в левую половину поясницы по типу «левого полупояса» или по типу «полного пояса». Возможна также иррадиация в левую руку, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную область( там где сердце), в левую половину нижней челюсти. При этом больные нередко госпитализируются в кардиологические отделения с подозрением на наличие острого коронарного синдрома.
Более чем у половины больных, болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность нередко приводя с развитию вторичных психических нарушений. На поздних стадиях хронического панкреатита интенсивность болей уменьшается, как, впрочем, меняется и их характер.
Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром сохраняется длительное время. Как правило, боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 мин (особенно при сужении панкреатических протоков). Это связано с тем, что именно в это время начинается эвакуация пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, и поджелудочная железа испытывает секреторное напряжение.
В целом, боли провоцируются обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками, т. е. усиление болей связано с усилением стимулирующих ее влияний. Наиболее часто больные отмечают обострение хронического панкреатита при совокупном действии вышеуказанных факторов и курении.
У части пациентов появление боли не связано с едой. При развитии панкреонекроза боли уменьшаются из-за гибели окончаний чувствительных нервов.
Редко больных беспокоят ночные боли, связанные с нарушением секреции бикарбонатов, вызывающих нейтрализацию последствий ночной гиперсекреции соляной кислоты, что часто заставляет врача думать о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Купирование боли является наиболее важной задачей в лечении хронического панкреатита и опирается на следующие основополагающие мероприятия: исключение алкоголя и табакокурения, лечебное питание, заместительная терапия ферментными препаратами, не содержащими желчных кислот, назначение блокаторов Н2-рецепторов гистамина( для снижение кислотности), ингибиторов протонной помпы, антацидных препаратов, избирательных или не избирательных секвестрантов желчных кислот (анионообменные смолы - они связывают желчные кислоты в кишечнике и выводят их. Поскольку желчные кислоты это продукт обмена холестерина и жиров, то тем самым снижают количество холестерина и жиров в крови), а также применение анальгетиков, спазмолитиков и нейролептиков.
В первую очередь у больного ХП, особенно при отсутствии эффекта от стандартной терапии, необходимо оценить структурные изменения ПЖ (воспаление, псевдокисты, стриктуры или камни, объемные образования), что и будет определять дальнейшие методы лечения.
В комплексной терапии болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо строжайшее соблюдение диеты, исключение алкоголя и табакокурения.
Алкоголь, увеличивает секрецию ПЖ, изменяет состав панкреатического сока(увеличивая количество белков в нем – что ведет к уменьшению его, скажем так текучести, то есть он густеет –что вызывает белковые пробки в протоках) , уменьшает выделения бикарбонатов ПЖ( которые нейтрализуют кислоту из желудка), вызывает спазм сфинктера Одди (место где впадает проток ПЖ в тонкий кишечник).
Недавно появились данные, что пациенты с болевыми формами хронического панкреатита, продолжающие курить, хуже реагируют на терапию, направленную на коррекцию боли .
До сих пор применение анальгетиков остается одним из главных методов купирования боли у больных хроническим панкреатитом.
Анальгетиками первого выбора являются салицилаты (аспирин) или ацетоминофен (парацетомол), которые необходимо принимать до еды для предотвращения усиления боли. Ввиду того, что минимально негативным воздействием на слизистую оболочку желудка обладает парацетамол, показавший хороший эффект для купирования боли у пациентов с ХП, именно этот препарат в последние годы считается наиболее предпочтительным. Однако следует помнить, что именно парацетамол является наиболее гепатотоксичным из всей группы нестероидных противовоспалительных препаратов, что может ограничивать его применение у больных с сопутствующими поражениями печени..
Дозы анальгетиков подбираются индивидуально, причем должна использоваться самая низкая эффективная доза. Другим путем повышения эффективности обезболивающей терапии является дополнительное включение в схему психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), оказывающих как прямое аналгезирующее, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков. Кроме того, важны и собственные эффекты этих препаратов, поскольку у многих больных наблюдаются пограничные расстройства психики, тревожно-депрессивные и другие невротические расстройства.
В последнее время есть мнение, что для купирования боли у больных панкреатитом рекомендовано применять таблетированные препараты панкреатина, не имеющие кислотозащитной оболочки, которые начинают активироваться в желудке и верхних отделах двенадцатиперстной кишки. Однако для защиты панкреатина от соляной кислоты эти препараты необходимо принимать с блокаторами желудочной секреции. Также существует мнение, что необходимо начинать лечение данными препаратами в высокой дозе во время приема пищи в течение нескольких недель у любого пациента с болевой формой ХП.
Так же прием панкреатина в энтеросолюбильной (стойкой к кислоте) оболочке у больных хроническим панкреатитом привел к достоверному купированию болевого абдоминального синдрома, причем степень уменьшения боли по результатам проведенного факторного анализа достоверно зависела от степени подавления экзокринной функции поджелудочной железы.
В то же время нельзя не учитывать того факта, что параллельный прием больными ингибиторов протонного насоса и спазмолитиков также влиял на выраженность боли.
Соматостатин — природный гормон, одним из действий которого является ингибирование секреции ПЖ. Таким образом, можно предположить, что этот гормон может быть эффективен в лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП.
Октреотид — синтетический пролонгированный аналог соматостатина. Длительность действия октреотида проявляется при подкожном введении дозы и делает это хорошей практической альтернативой для лечения ХП по сравнению с короткодействующим нативным соматостатином. Препарат хорошо переносится, хотя длительная терапия предрасполагает к развитию холестериновых желчных камней. К сожалению, широкомасштабных контролируемых испытаний, в которых оценивался бы эффект октреотида при болевых формах ХП, до сих пор не проведено.
Несмотря на оптимистичные результаты применения октреотида у больных болевыми формами хронического панкреатита , перспективность подобных исследований ограничена существенным увеличением побочных эффектов препарата при длительном его использовании. Известно, что при длительном лечении октреотидом усугубляется мальдигестия (мальдигестия - это недостаточность пищеварительной функции ЖКТ - за счет резкого снижения выделения ферментов поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку), возможно развитие пареза (уменьшение / ухудшение двигательной функции кешечника из-за поражения нервной системы) и ухудшение кровоснабжения в ПЖ. Особенно осторожно применяют октреотид при желчнокаменной болезни из-за увеличения вероятности камнеобразования.
Поскольку у ряда больных болевой абдоминальный синдром обусловлен напряжением поджелудочной железы с увеличением объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов, то снижение экзокринной функции ПЖ должно приводить к созданию «функционального покоя» железы, уменьшению протокового и тканевого давления и уменьшении, таким образом, болевых ощущений. С этой целью применяют блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы. Среди Н2-гистаминовых блокаторов предпочтение отдается квамателу, а в группе ингибиторов протонной помпы — лансопразолу или рабепразолу(Париет), а вот омез (это омепразол - он дешевше, ну чуть похуже). В целом, при проведении сравнения эффективности разных групп антисекреторных препаратов, было выявлено, что ингибиторы протонной помпы более эффективны в отношении купирования боли у больных хроническим панкреатитом, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина.
Другими словами, причисление ХП к группе кислотозависимых заболеваний обусловлено тем, что эффективное лечение ХП возможно лишь при довольно длительном снижении кислотности желудочного сока.
Одной из немногих проблем, возникающих при лечении панкреатита блокаторами желудочной секреции является резистентность части больных к тем или иным антисекреторным средствам. По данным разных авторов, их частота колеблется от 11,5 до 25 % , что требует проведения подбора наиболее эффективного препарата, его дозы и времени приема.
Антисекреторные средства.
Среди блокаторов Н2-рецепторов гистамина наибольший интерес вызывают препараты III поколения, к которым относится фамотидин (квамател и гастросидин), поскольку их действие обладает меньшим количеством побочных эффектов по сравнению со своими предшественниками и более выраженным антисекреторным действием, а фамотодин является еще и антиоксдантом. Хотя вопрос о целесообразности включения блокаторов Н2-рецепторов гистамина в базисную терапию хронического панкреатита неоднократно обсуждался, контролируемые исследования до сих пор не проведены ни в России, ни за рубежом. Именно комбинированное действие фамотидина и объясняет его эффективность в купировании боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина действуют достаточно эффективно, однако они имеют ряд недостатков, обусловленных механизмом их действия
Наиболее эффективными ингибиторами желудочной секреции в настоящее время считаются ингибиторы протонной помпы, которые подавляют работу системы, непосредственно обеспечивающей секрецию соляной кислоты.
В 1979 г. на рынке появился первый из представителей ингибиторов протонного насоса — омепразол, который до настоящего времени эффективно применяется клиницистами для подавления секреции соляной кислоты. Позднее семейство ингибиторов протонного насоса пополнилось другими соединениями, среди которых пантопразол, лансопразол, эзомепразол и рабепразол.
В настоящее время нет экспериментальных данных, позволяющих считать, что данные лекарства может обладать существенным побочными эффектами. Это хорошо подтверждается многочисленными клиническими данными в Японии, Северной Америке и Европе. Анализ побочных эффектов позволяет заключить, что одним из наиболее безопасных препаратов является именно рабепразол (Париет). Достоверно более выраженный и продолжительный эффект париета приводил к повышению рН в желудке и нормализации рН в двенадцатиперстной кишке, блокируя один из ведущих механизмов гиперстимуляции ПЖ, что и определяло более выраженное снижение интенсивности и купирование болевого абдоминального синдрома. Дополнительными механизмами, сопутствующими вышеуказанному, можно считать также купирование явлений гастродуоденита за счет своевременной активацию полиферментных препаратов непосредственно в двенадцатиперстной кишке, воздействующих по механизму отрицательной обратной связи на панкреатическую секрецию.
Использование рабепразола в комплексной терапии обострения ХП безопасно и высокоэффективно за счет наиболее раннего, длительного и стойкого угнетения желудочного кислотообразования.
На фоне использования рабепразола отмечена более быстрая редукция болевого абдоминального синдрома..
С учетом полученных данных можно рекомендовать рабепразол в суточной дозе 20 мг для включения в схему комплексной терапии обострения ХП.
Таким образом, антисекреторные препараты необходимо вводить в схему комплексного лечения обострения ХП, поскольку они существенно уменьшают выраженность болевого абдоминального синдрома.
В то же время необходимо отметить, что у исследованных пациентов был достаточно эффективен и омепразол в суточной дозе 40 мг. Это позволяет рекомендовать и его применение, особенно ввиду значительно меньшей стоимости.
При лечения болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря:
Гипермоторные (ускоренное выведение желчи) нарушения требуют назначения спазмолитиков — бускопана, но-шпы, галидора и др., при гипомоторных (застой желчи) нарушениях применяют прокинетики — метоклопрамид и домперидон в терапевтических дозах до периода стабилизации моторики.
При гипермоторных нарушениях -человек чувствует схваткообразные, иногда очень резкие боли в правом подреберье, горечь во рту, расстройство стула.
При гипомоторном нарушении - тянущие боли, тяжесть в правом подреберье, тошнота, запоры. Как правило, эти неприятные ощущения появляются после еды, но могут быть связаны и непосредственно с приемом пищи.
В последнее время широко используются комбинированные препараты с холеретическим (желчегонным) и спазмолитическим действием — одестон, гепабене, гепатофальк, обладающие также и гепатостабилизирующим ( полезным для печени) эффектом.
Отток желчи и панкреатического секрета может быть затруднен вследствие воспаления большого дуоденального сосочка (сфинктер Одди), что требует назначения антибактериальной терапии, выделяющихся в достаточных концентрациях с желчью. (только в больнице!)
При нарушении моторики сфинктера Одди и расстройствах кишечника, хороший эффект показал спазмолитик мебеверин (дюспаталин). Высокая селективность в отношении гладкой мускулатуры ЖКТ и отсутствие системных побочных эффектов позволяют использовать дюспаталин у самого широкого круга пациентов, в том числе и при лечении больных, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, глаукому, аденому предстательной железы. Мебеверин в короткий срок нормализует моторную функцию билиарного тракта( также называется билиарной системой или билиарным деревом) – включает желчный пузырь и систему желчных протоков), моторику сфинктеров и сократительную способность желчного пузыря. Хороший эффект мебеверина в лечении функциональных расстройств и купировании боли у больных желчнокаменной болезнью и после холецистэктомии, при остром холецистите, холедохолитиазе и ОП.
Важнейшим свойством мебеверина является практически полное отсутствие побочных эффектов, что позволяет применять его длительно.
При введении в состав комплексной терапии дюспаталина достоверно уменьшалась частота развития симптомов кишечной диспепсии и болевого абдоминального синдрома, способствуя улучшению качества жизни больных.
Для лечения хронического болевого абдоминального синдрома у больных ХП в последние годы все чаще применяются малоинвазивные и эндоскопические методики. Показаниями к эндоскопическому лечению являются преимущественно обструктивные (то есть какие либо нарушения по прохождению по протокам соков ПЖ - например камни, опухоль, кисты и прочее) формы ХП.
В заключение необходимо отметить, что при лечении болевых необструктивных форм ХП необходимы диетотерапии и прием экзогенных панкреатических ферментов в больших дозах в комбинации с блокаторами желудочной секреции, при необходимости назначаются ненаркотические анальгетики. При неэффективности - рекомендуется оперативное лечение.
Основные алгоритмы купирования боли - отказ от алкоголя, диета с низким содержанием жиров, назначение ненаркотических аналгетиков, ферментных препаратов. Кроме того, больным предлагается вести мониторинг-дневник. С одной стороны, отказ от алкоголя способствует исчезновению или значительному уменьшению боли в 50–75% случаев хронического панкреатита, обеспечивает улучшение ответа на аналгетики. С другой — алкоголь имеет аналгезирующие свойства, вызывает эйфорию, в связи с чем некоторые больные ХП определяют для себя “аналгезирующую” дозу. Однако, безусловно, прием алкоголя, являющегося этиологическим фактором ХП, способствует прогрессированию заболевания, поэтому отказ от алкоголя должен быть полным и пожизненным
Диетические мероприятия, способствующие уменьшению болевого синдрома, включают две принципиальные рекомендации — ограничение потребления жиров до 40-50–60–75 г/сут (предпочтение следует отдавать растительным жирам) и дробный прием небольших объемов пищи. Вообще же больным ХП с выраженным болевым синдромом назначают первый вариант диеты № 5п (по М.И.Певзнеру). Основная цель этой диеты — подавление внешнесекреторной функции ПЖ, что достигается химическим, механическим и термическим щажением. Кроме того, диета должна способствовать синтезу белка, предупреждению жировой инфильтрации ПЖ и печени, снижению сократительной функции желчного пузыря. При ведении мониторинг-дневника больной отмечает время приема и качественный состав пищи (блюдо), а также время физической, эмоциональной нагрузки, время возникновения боли, средства, с помощью которых удалось ее купировать. Этот дневник служит для выявления и возможного устранения в дальнейшем провоцирующих боль факторов. Контроль качества жизни необходим для объективизации эффективности/неэффективности лечения в отношении болевого синдрома, так как другими методами сложно оценить выраженность боли, ее динамику в процессе лечения.
Не следует забывать, что охлаждение области поджелудочной железы снижает активность процессов в ней, приостанавливает активацию панкреатических ферментов, уменьшает отек органа и в связи с этим обладает обезболивающим эффектом. Охлаждение зоны ПЖ до 30—35 °С осуществляют с пакета со льдом. Если нет, можно приложить замороженные пельмени, овощи, кусок замороженного мяса в пакете.
Некоторые авторы для уменьшения отека поджелудочной железы и боли рекомендуют мочегонные вещества (диакарб, триампур, реже — фуросемид, маннитол) в стандартных дозах.
Среди ненаркотических аналгетиков эффективность в купировании боли у больных ХП доказана для парацетамола и метамизола. Первый препарат назначают по 0,5–1,0 г 3–4 раза в день, второй — по 2 мл 50% раствора внутримышечно (в/м) 3–4 раза в сутки. Выбор парацетамола обусловлен его выраженными анальгетическим, противовоспалительным свойствами, высокой степенью безопасности при назначении в терапевтических дозах. Принимать парацетамол для купирования боли при ХП рекомендуют за 1 час до еды.
Не рекомендуется принимать антациды, содержащие кальций они усугубляют метеоризм и стеаторею.
При наличии тошноты и рвоты -перспективным в данной ситуации можно считать применение лингвальных форм мотилиума (30—40 мг/сут) ввиду его большей эффективности по сравнению с церукалом.
Купирование болей особенно эффективно при сочетании ненаркотических анальгетиков с инъекциями спазмолитиков (атропина— 1,0 мл 0,1 % раствора и 1,0 мл 0,1 % раствора метацина — подкожно или внутривенно через каждые 6 часов; но-шпы — по 2,0 мл внутримышечно через 4 ч, платифиллина по 1—2 мл 0,2 % раствора 2 раза в день).
Простенон (PROSTENONUM) - препарат вводится внутривенно, капельно. Высокая болеутоляющая эффективность простенона подтверждается сравнительными исследованиями с баралгином (один из наиболее эффективных ненаркотических анальгетиков), вводимом внутримышечно 2 раза в сутки. Купирование болевого синдрома у больных ХП в фазе обострения заболевания при применении простенона наступает значительно раньше, чем при традиционном использовании баралгина.
Особенно важно заметить, что высокая болеутоляющая эффективность простенона у больных ХП связана с тем, что препарат патогенетически воздействует, т.е. устраняет причины, приводящие к боли.
Отсутствие осложнений при использовании простенона, более эффективное и продолжительное болеутоляющее действие последнего, патогенетически реализуемое, маленькие дозы и возможность применения у больных с сопутствующими заболеваниями печени, почек, выгодно отличает его от других анальгетиков, используемых для купирования болевого синдрома у больных хроническим панкреатитом.
В случае низкого артериального давления, тахикардии можно использовать пероральную микстуру глюкозо-новокаиновой смеси, обладающую хорошим эффектом для купирования боли (5 % глюкоза + 0,5 % новокаин — по 2 десертные ложки каждые 2—3 ч).
В связи со значением оксидативного стресса при ХП рекомендуют обогащать пищу антиоксидантами (витамины D, C, E, селен, метионин). Эта мера является безопасной и не увеличивает значительно стоимость рациона, но ее эффективность в отношении уменьшения боли при ХП доказана в контролируемых исследованиях.
Рекомендуемая система:
1. Ежедневно: 300 мг Селена, бета-каротина (провитамин А)= 54000 МЕ, витамина C - 750 мг - 1000 мг, Витамина Е (токоферола ацетата) = 540 МЕ, L - метионина = 2700 мг. Magnesiocard 2,5 m = 6 табл.
В России что то данного препарата не нашел
Прием - суточная доза делиться на 3, перед / во время еды. Курс - 3 месяца. Эффективность наступает на 20 -30 день приема.
2. Другая антиоксидантная система:
Токоферола (Витамина Е) (по 400— 600 мг/сут), унитиола (по 5 мл 2—3 раза в день), аллопуринола (300—600 мг/сут), аскорбиновой кислоты (3 мг/кг массы тела в сутки) Считается, что раннее использование антиоксидантов существенно снижает тяжесть морфологических изменений ПЖ.
3. И еще одна:
Куркумин (не сама специя) - доказана его положительно действие при компенсации болевых ощущений при хроническом панкреатите. Куркумин снижает уровень ферментов в крови. Доказано что он защищает клетки ПЖ от действия оксидантов. (Есть вытяжки куркумина в капсулах)
Является ингибитором фермента альдоредуктазы, преобразующего глюкозу крови в сорбит. Кверцетин - оказывает положительное влияние на уменьшение накопления сорбита в хрусталике, замедляя тем самым формирование катаракты. За счет антиоксидантных свойств снижает риск поражения свободными радикалами бета - клеток поджелудочной железы.
Оптимальный и надежный эффект при приеме куркумина+Кверцетина(антиоксидант, диуретик. Входит в группу «витамин P».)+масло расторопши.
Прием: по разным источниками Куркумин принимают от 10 мг до 500 мг. в день.
Кверцетин - 20 мг - 3-5 раз в день.
Масло расторопши - рекомендуется принимать внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день за полчаса до еды.
Курс лечения: 6 недель (не менее).
Недавно предложен терапевтический алгоритм для купирования боли в период голодания при обострении ХП . Предлагается назначать препараты панкреатина (Креон) по 1 капсуле каждые 3 ч (при этом конкретная доза не указывается — 10 или 25 тыс. ЕД) или по 2 капсулы 4 раза в день, а после возобновления приема пищи — по 1 капсуле в начале и в конце приема пищи.
Указано, что назначение панкреатических ферментов, содержащих компоненты желчи, противопоказано при обострении хронического панкреатита, поскольку последние способны усиливать секреторное напряжение ПЖ.
В одних исследованиях подтвердилось высокая эффективность препарата Нексиум (Nexium)- ИПП. Он эффективно подавляет секрецию желудка и в комплексе с приемом ферментов действуют эффективно при ликвидации болей.
Прием - 40 мг , по капсуле в день в течение одного месяца.
Мексидол - имеются данные об эффективности данного л/с - у больных ОП. В исследованиях мексидол вводился в суточной дозе 600—800 мг, что позволило существенно снизить количество ранних и поздних осложнений, сроки пребывания в стационаре и летальность. По мнению авторов, мексидол, обладающий выраженными антиоксидантными свойствами. Важным является и тот факт, что мексидол обладает противотревожным действием, что бывает полезно у многих больных ХП с болевым абдоминальным синдромом.
Ресвератрол - в экспериментах были выявлены противоопухолевое, противовоспалительные, понижающие уровень сахара в крови, кардиопротекторные и другие положительные эффекты ресвератрола. Данное соединения является антиоксидантом в десятки раз превосходящий по эффективности витамин С. Можно считать доказанным его эффект защиты клеток поджелудочной железы от структурных изменений при ОП / ХП. В РФ - он есть под торговой маркой "Эноант".
Приём: Западные врачи рекомендуют при панкреатите 0,2-0,5 грамм на 1 кг веса. в сутки. Так же есть информация о совместном приеме его с витамином D для более эффективного действия.
Реамберин - раствор янтарной кислоты. Данное лекарство применялось при лечении ОП, панкреонекроза. У него достаточно широкий спектр действия. Раствор янтарной кислоты тоже обладает антиоксидантными свойствами. Рекомендуется профилактическое / курсовое лечение несколько раз в год.
Рыбий жир - доказано, уменьшает симптомы панкреатита.
Прием 4 грамма в день "Омега 3 жирной кислоты" полученной из рыбьего жира в течение 5-7 дней качественно улучшила общее состоянии больных при остром панкреатите. В интернете продаётся жир из криля.(«Superba Krill Oil») - данная добавка содержит также "астаксантин" - антиоксидант который благоприятно действует на печень и доказательно улучшает работы кишечного тракта.
Даларгин - в экспериментальных условиях ранее было доказано, что даларгин существенно угнетает секрецию ферментов ПЖ в лимфе и крови, улучшает процессы микроциркуляции в очаге поражения. Даларгин применяется на фоне стандартной терапии спазмолитиками, ферментами и др.
Интенсивность болей на фоне инъекций даларгина снижалась (к 5 дню лечения боли купировались у 90% пациентов), . Выраженных побочных эффектов в ходе испытаний выявлено не было, у 2 больных отмечались незначительные проявления аллергии. Даларгин является эффективным средством для лечения различных форм панкреатитов.
Ксилат - комплексный ксилитсодержащий инфузионный препарат. Данный препарат является эффективным средством коррекции метаболических нарушений (гипергликемии (высокий уровень глюкозы), ацидоза - (смещение кислотно-щелочного равновесия в организме) у больных с тяжелыми формами острого панкреатита. Использование Ксилата в комплексном лечении больных острым панкреатитом уменьшает выраженность гиперкатаболизма. ( - это ситуация, характеризующаяся высокой потребностью организма в энергии, состояние, характеризующееся повышенными потерями белка.) Включение Ксилата в комплексное лечение больных с тяжелыми формами острого панкреатита улучшает адаптацию ЖКТ в условиях интоксикации и мальдигестии (это комплекс кишечных симптомов, причиной которых является недостаточное переваривание пищевых веществ).
Глутамин – условно-незаменимая аминокислота. Глутамин – главный источник энергии клеток желудочно-кишечного тракта. После голодания, хирургических вмешательств, ожогов, инфекций, панкреатита и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается (в 2 раза и более). Доказано, что глутамин – необходима для поддержания структуры и функции кишечника. Клетки слизистой оболочки кишечника, поджелудочной железы - используют глутамин для получения энергии и восстановления своей структуры. Функционирование иммунной системы также зависит от доступности глутамина. Один из препаратов содержащий глутамин - раствор для парентерального питания Дипептивен. Так же глютаминовая кислота продаётся в таблетках.
Прием( в таблетках): по 1 грамму 2-3 раза в день. Курс - от 1-2 до 6-12 мес.
Лецитин - крайне важное вещество для человеческого организма, ценный строительный материал для наших клеток, сердца, мозга, нервной системы. Лецитин улучшает эмульгирование жиров, он также восстанавливает нервную ткань, препятствуют образованию желчных камней, улучшает усвоение витаминов А, D, Е, является гепатопротектором. Что позволяет его рекомендовать при абдоминальных болях при ХП. Его лучше применять с витамином С и кальцием. Кстати к лецитинам относят пищевые добавки E322 и E476. Он есть в шоколаде. На основе лецитина производят Эссенциале Форте.Прием: индивидуальный.
Кремний - очень важный элемент! Восстанавливает клетки поджелудочной железы и может предотвратить развитие сахарного диабета. Регулирует уровень холестерина.
Обязательный прием при панкреатите.
Прием: примерно от 100 до 150 мг дважды в день.
Ацетилцистеин - данное средство может уменьшить боль и оттек, улучшая детоксикацию и дренаж жидкости в ПЖ. Это метод не получил широкого признания. Хотя доказательная база есть. Прием данного лекарства рекомендуется вместе с повышенными дозами витамина С (1-3 грамма).
Прием: 600 - 1200 мг три раза в день.
Альфа-липоевая кислота не является витамином, но сильный антиоксидант, участвует в выработке энергии клеток, регулирует все виды обмена веществ, защищает клеточные мембраны. Эксперименты показали - что данное лекарство может значительно снизить заболеваемость и смертность, предотвращая разрушение клеток в поджелудочной железе.
Пентоксифиллин - улучшает микроциркуляцию крови.
Сочетание пентоксифиллина и альфа-липоевой кислоты вызвали наиболее очевидную эффективность при лечении острого панкреатита и в уменьшении степени тяжести при ОП.
Масло родиолы розовой -современные фармакологические исследования показывают, что оно может улучшить деятельность центральной нервной системы и сердечно-сосудистой функции. Было отмечено, что масло обладает сильным антиоксидантным эффектом и нейропротекторным действием. Компоненты входящие в состав масла - защищают клетки поджелудочной железы, отвечающие за выработку инсулина от действия радикалов.
Прием: индивидуально.
Ни в коем случае не считайте данные статьи побуждением к действиям! Они представлены только для ознакомления.
ДАННАЯ ИНФОРМАЦИЯ НОСИТ ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР. КОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ!
Болевой синдром встречается у большинства больных хроническим панкреатитом и является наиболее ярким проявлением заболевания.
Однако не следует забывать, что примерно у 15 % больных хроническим панкреатитом боли отсутствуют, что отчасти наблюдается на фоне прогрессирующего снижения экзокринной функции поджелудочной железы. Исчезновение болей происходит при появлении кальцификатов в ПЖ, стеатореи и сахарного диабета, в среднем через 5—18 лет после клинической картины ХП.
Происхождение боли обусловлено многофакторным воздействием включая, - воспаление / оттек, ишемию (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором (например сужением просвета артерии), приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа), обструкцию протоков
ПЖ (физическое нарушения протоков) с развитием панкреатической гипертензии (повышения давления сока ПЖ в протоках) при сохраняющейся секреции панкреатических ферментов. Это объясняет усиление боли после приема пищи и других стимуляторов секреции поджелудочной железы, повышающих давление в протоковой системе, частично или полностью блокированной за счет рубцовых и/или воспалительных деформаций. На признании данного механизма основано применение дренирующих операций при лечении хроническом панкреатите.
Болевой синдром более интенсивный в течение первых 6 лет от начала заболевания, с течением времени боли уменьшаются, через 10 лет менее 50 % пациентов характеризуются наличием данного синдрома, после 15 лет с момента установления диагноза более 25 % больных ХП продолжают страдать от рецидивирующего болевого абдоминального синдрома, однако частота атак панкреатита в среднем, как правило, не превышает 1 эпизода обострения хронического панкреатита в год.
Второй механизм болевого абдоминального синдрома обусловлен развитием осложнений, в частности псевдокист, способных при определенном их расположении и размере оказывать сдавливание двенадцатиперстной кишки, вирсунгова протока (главный проток ПЖ), билиарного тракта( желчный и желчные протоки) и других органов.
Предполагается, что прогрессирующий фиброз (патологическое разрастание соединительной ткани, вследствие воспалительных, и прочих процессов) в зонах прохождения нервов приводит к их сдавливанию и развитию нейропатии (поражение нервов), увеличивая чувствительность нервов к воздействию различных внешних воздействий (алкоголя, лекарственных средств и прочих факторов). Сопутствующая патология желудка и двенадцатиперстной кишки, составляющая в ассоциации с ХП 40 % случаев и более, также играет существенную роль в структуре и выраженности болевого абдоминального синдрома.
Считается, что при хроническом панкреатите боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или по¬середине, отдаёт в спину, иногда принимая опоясывающий характер. В некоторых случаях боль исходно локализуется в спине. Имеются указания, что такой наиболее часто встречаемый симптом, считающийся, пожалуй, «неотъемлемым» признаком обострения хронического панкреатита, как опоясывающие боли в верхнем отделе живота, является следствием нарушения функций поперечной ободочной кишки либо самостоятельной патологией толстой кишки.
Чаще больных беспокоят боли в эпигастрии (все знают где это?) и левом подреберье. Иногда больные жалуются на «высокие» боли, интерпретируя их как боль в ребрах, в нижних отделах левой половины грудной клетки. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ у больных хроническим панкреатитом присоединяется воспаление тонкого кишечника(энтерит), обусловленный избыточным бактериальным ростом в кишечнике.
Наиболее характерна «отдача» болей в левую половину грудной клетки сзади, в левую половину поясницы по типу «левого полупояса» или по типу «полного пояса». Возможна также иррадиация в левую руку, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную область( там где сердце), в левую половину нижней челюсти. При этом больные нередко госпитализируются в кардиологические отделения с подозрением на наличие острого коронарного синдрома.
Более чем у половины больных, болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность нередко приводя с развитию вторичных психических нарушений. На поздних стадиях хронического панкреатита интенсивность болей уменьшается, как, впрочем, меняется и их характер.
Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром сохраняется длительное время. Как правило, боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 мин (особенно при сужении панкреатических протоков). Это связано с тем, что именно в это время начинается эвакуация пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, и поджелудочная железа испытывает секреторное напряжение.
В целом, боли провоцируются обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками, т. е. усиление болей связано с усилением стимулирующих ее влияний. Наиболее часто больные отмечают обострение хронического панкреатита при совокупном действии вышеуказанных факторов и курении.
У части пациентов появление боли не связано с едой. При развитии панкреонекроза боли уменьшаются из-за гибели окончаний чувствительных нервов.
Редко больных беспокоят ночные боли, связанные с нарушением секреции бикарбонатов, вызывающих нейтрализацию последствий ночной гиперсекреции соляной кислоты, что часто заставляет врача думать о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Купирование боли является наиболее важной задачей в лечении хронического панкреатита и опирается на следующие основополагающие мероприятия: исключение алкоголя и табакокурения, лечебное питание, заместительная терапия ферментными препаратами, не содержащими желчных кислот, назначение блокаторов Н2-рецепторов гистамина( для снижение кислотности), ингибиторов протонной помпы, антацидных препаратов, избирательных или не избирательных секвестрантов желчных кислот (анионообменные смолы - они связывают желчные кислоты в кишечнике и выводят их. Поскольку желчные кислоты это продукт обмена холестерина и жиров, то тем самым снижают количество холестерина и жиров в крови), а также применение анальгетиков, спазмолитиков и нейролептиков.
В первую очередь у больного ХП, особенно при отсутствии эффекта от стандартной терапии, необходимо оценить структурные изменения ПЖ (воспаление, псевдокисты, стриктуры или камни, объемные образования), что и будет определять дальнейшие методы лечения.
В комплексной терапии болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо строжайшее соблюдение диеты, исключение алкоголя и табакокурения.
Алкоголь, увеличивает секрецию ПЖ, изменяет состав панкреатического сока(увеличивая количество белков в нем – что ведет к уменьшению его, скажем так текучести, то есть он густеет –что вызывает белковые пробки в протоках) , уменьшает выделения бикарбонатов ПЖ( которые нейтрализуют кислоту из желудка), вызывает спазм сфинктера Одди (место где впадает проток ПЖ в тонкий кишечник).
Недавно появились данные, что пациенты с болевыми формами хронического панкреатита, продолжающие курить, хуже реагируют на терапию, направленную на коррекцию боли .
До сих пор применение анальгетиков остается одним из главных методов купирования боли у больных хроническим панкреатитом.
Анальгетиками первого выбора являются салицилаты (аспирин) или ацетоминофен (парацетомол), которые необходимо принимать до еды для предотвращения усиления боли. Ввиду того, что минимально негативным воздействием на слизистую оболочку желудка обладает парацетамол, показавший хороший эффект для купирования боли у пациентов с ХП, именно этот препарат в последние годы считается наиболее предпочтительным. Однако следует помнить, что именно парацетамол является наиболее гепатотоксичным из всей группы нестероидных противовоспалительных препаратов, что может ограничивать его применение у больных с сопутствующими поражениями печени..
Дозы анальгетиков подбираются индивидуально, причем должна использоваться самая низкая эффективная доза. Другим путем повышения эффективности обезболивающей терапии является дополнительное включение в схему психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), оказывающих как прямое аналгезирующее, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков. Кроме того, важны и собственные эффекты этих препаратов, поскольку у многих больных наблюдаются пограничные расстройства психики, тревожно-депрессивные и другие невротические расстройства.
В последнее время есть мнение, что для купирования боли у больных панкреатитом рекомендовано применять таблетированные препараты панкреатина, не имеющие кислотозащитной оболочки, которые начинают активироваться в желудке и верхних отделах двенадцатиперстной кишки. Однако для защиты панкреатина от соляной кислоты эти препараты необходимо принимать с блокаторами желудочной секреции. Также существует мнение, что необходимо начинать лечение данными препаратами в высокой дозе во время приема пищи в течение нескольких недель у любого пациента с болевой формой ХП.
Так же прием панкреатина в энтеросолюбильной (стойкой к кислоте) оболочке у больных хроническим панкреатитом привел к достоверному купированию болевого абдоминального синдрома, причем степень уменьшения боли по результатам проведенного факторного анализа достоверно зависела от степени подавления экзокринной функции поджелудочной железы.
В то же время нельзя не учитывать того факта, что параллельный прием больными ингибиторов протонного насоса и спазмолитиков также влиял на выраженность боли.
Соматостатин — природный гормон, одним из действий которого является ингибирование секреции ПЖ. Таким образом, можно предположить, что этот гормон может быть эффективен в лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП.
Октреотид — синтетический пролонгированный аналог соматостатина. Длительность действия октреотида проявляется при подкожном введении дозы и делает это хорошей практической альтернативой для лечения ХП по сравнению с короткодействующим нативным соматостатином. Препарат хорошо переносится, хотя длительная терапия предрасполагает к развитию холестериновых желчных камней. К сожалению, широкомасштабных контролируемых испытаний, в которых оценивался бы эффект октреотида при болевых формах ХП, до сих пор не проведено.
Несмотря на оптимистичные результаты применения октреотида у больных болевыми формами хронического панкреатита , перспективность подобных исследований ограничена существенным увеличением побочных эффектов препарата при длительном его использовании. Известно, что при длительном лечении октреотидом усугубляется мальдигестия (мальдигестия - это недостаточность пищеварительной функции ЖКТ - за счет резкого снижения выделения ферментов поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку), возможно развитие пареза (уменьшение / ухудшение двигательной функции кешечника из-за поражения нервной системы) и ухудшение кровоснабжения в ПЖ. Особенно осторожно применяют октреотид при желчнокаменной болезни из-за увеличения вероятности камнеобразования.
Поскольку у ряда больных болевой абдоминальный синдром обусловлен напряжением поджелудочной железы с увеличением объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов, то снижение экзокринной функции ПЖ должно приводить к созданию «функционального покоя» железы, уменьшению протокового и тканевого давления и уменьшении, таким образом, болевых ощущений. С этой целью применяют блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы. Среди Н2-гистаминовых блокаторов предпочтение отдается квамателу, а в группе ингибиторов протонной помпы — лансопразолу или рабепразолу(Париет), а вот омез (это омепразол - он дешевше, ну чуть похуже). В целом, при проведении сравнения эффективности разных групп антисекреторных препаратов, было выявлено, что ингибиторы протонной помпы более эффективны в отношении купирования боли у больных хроническим панкреатитом, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина.
Другими словами, причисление ХП к группе кислотозависимых заболеваний обусловлено тем, что эффективное лечение ХП возможно лишь при довольно длительном снижении кислотности желудочного сока.
Одной из немногих проблем, возникающих при лечении панкреатита блокаторами желудочной секреции является резистентность части больных к тем или иным антисекреторным средствам. По данным разных авторов, их частота колеблется от 11,5 до 25 % , что требует проведения подбора наиболее эффективного препарата, его дозы и времени приема.
Антисекреторные средства.
Среди блокаторов Н2-рецепторов гистамина наибольший интерес вызывают препараты III поколения, к которым относится фамотидин (квамател и гастросидин), поскольку их действие обладает меньшим количеством побочных эффектов по сравнению со своими предшественниками и более выраженным антисекреторным действием, а фамотодин является еще и антиоксдантом. Хотя вопрос о целесообразности включения блокаторов Н2-рецепторов гистамина в базисную терапию хронического панкреатита неоднократно обсуждался, контролируемые исследования до сих пор не проведены ни в России, ни за рубежом. Именно комбинированное действие фамотидина и объясняет его эффективность в купировании боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина действуют достаточно эффективно, однако они имеют ряд недостатков, обусловленных механизмом их действия
Наиболее эффективными ингибиторами желудочной секреции в настоящее время считаются ингибиторы протонной помпы, которые подавляют работу системы, непосредственно обеспечивающей секрецию соляной кислоты.
В 1979 г. на рынке появился первый из представителей ингибиторов протонного насоса — омепразол, который до настоящего времени эффективно применяется клиницистами для подавления секреции соляной кислоты. Позднее семейство ингибиторов протонного насоса пополнилось другими соединениями, среди которых пантопразол, лансопразол, эзомепразол и рабепразол.
В настоящее время нет экспериментальных данных, позволяющих считать, что данные лекарства может обладать существенным побочными эффектами. Это хорошо подтверждается многочисленными клиническими данными в Японии, Северной Америке и Европе. Анализ побочных эффектов позволяет заключить, что одним из наиболее безопасных препаратов является именно рабепразол (Париет). Достоверно более выраженный и продолжительный эффект париета приводил к повышению рН в желудке и нормализации рН в двенадцатиперстной кишке, блокируя один из ведущих механизмов гиперстимуляции ПЖ, что и определяло более выраженное снижение интенсивности и купирование болевого абдоминального синдрома. Дополнительными механизмами, сопутствующими вышеуказанному, можно считать также купирование явлений гастродуоденита за счет своевременной активацию полиферментных препаратов непосредственно в двенадцатиперстной кишке, воздействующих по механизму отрицательной обратной связи на панкреатическую секрецию.
Использование рабепразола в комплексной терапии обострения ХП безопасно и высокоэффективно за счет наиболее раннего, длительного и стойкого угнетения желудочного кислотообразования.
На фоне использования рабепразола отмечена более быстрая редукция болевого абдоминального синдрома..
С учетом полученных данных можно рекомендовать рабепразол в суточной дозе 20 мг для включения в схему комплексной терапии обострения ХП.
Таким образом, антисекреторные препараты необходимо вводить в схему комплексного лечения обострения ХП, поскольку они существенно уменьшают выраженность болевого абдоминального синдрома.
В то же время необходимо отметить, что у исследованных пациентов был достаточно эффективен и омепразол в суточной дозе 40 мг. Это позволяет рекомендовать и его применение, особенно ввиду значительно меньшей стоимости.
При лечения болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря:
Гипермоторные (ускоренное выведение желчи) нарушения требуют назначения спазмолитиков — бускопана, но-шпы, галидора и др., при гипомоторных (застой желчи) нарушениях применяют прокинетики — метоклопрамид и домперидон в терапевтических дозах до периода стабилизации моторики.
При гипермоторных нарушениях -человек чувствует схваткообразные, иногда очень резкие боли в правом подреберье, горечь во рту, расстройство стула.
При гипомоторном нарушении - тянущие боли, тяжесть в правом подреберье, тошнота, запоры. Как правило, эти неприятные ощущения появляются после еды, но могут быть связаны и непосредственно с приемом пищи.
В последнее время широко используются комбинированные препараты с холеретическим (желчегонным) и спазмолитическим действием — одестон, гепабене, гепатофальк, обладающие также и гепатостабилизирующим ( полезным для печени) эффектом.
Отток желчи и панкреатического секрета может быть затруднен вследствие воспаления большого дуоденального сосочка (сфинктер Одди), что требует назначения антибактериальной терапии, выделяющихся в достаточных концентрациях с желчью. (только в больнице!)
При нарушении моторики сфинктера Одди и расстройствах кишечника, хороший эффект показал спазмолитик мебеверин (дюспаталин). Высокая селективность в отношении гладкой мускулатуры ЖКТ и отсутствие системных побочных эффектов позволяют использовать дюспаталин у самого широкого круга пациентов, в том числе и при лечении больных, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, глаукому, аденому предстательной железы. Мебеверин в короткий срок нормализует моторную функцию билиарного тракта( также называется билиарной системой или билиарным деревом) – включает желчный пузырь и систему желчных протоков), моторику сфинктеров и сократительную способность желчного пузыря. Хороший эффект мебеверина в лечении функциональных расстройств и купировании боли у больных желчнокаменной болезнью и после холецистэктомии, при остром холецистите, холедохолитиазе и ОП.
Важнейшим свойством мебеверина является практически полное отсутствие побочных эффектов, что позволяет применять его длительно.
При введении в состав комплексной терапии дюспаталина достоверно уменьшалась частота развития симптомов кишечной диспепсии и болевого абдоминального синдрома, способствуя улучшению качества жизни больных.
Для лечения хронического болевого абдоминального синдрома у больных ХП в последние годы все чаще применяются малоинвазивные и эндоскопические методики. Показаниями к эндоскопическому лечению являются преимущественно обструктивные (то есть какие либо нарушения по прохождению по протокам соков ПЖ - например камни, опухоль, кисты и прочее) формы ХП.
В заключение необходимо отметить, что при лечении болевых необструктивных форм ХП необходимы диетотерапии и прием экзогенных панкреатических ферментов в больших дозах в комбинации с блокаторами желудочной секреции, при необходимости назначаются ненаркотические анальгетики. При неэффективности - рекомендуется оперативное лечение.
Основные алгоритмы купирования боли - отказ от алкоголя, диета с низким содержанием жиров, назначение ненаркотических аналгетиков, ферментных препаратов. Кроме того, больным предлагается вести мониторинг-дневник. С одной стороны, отказ от алкоголя способствует исчезновению или значительному уменьшению боли в 50–75% случаев хронического панкреатита, обеспечивает улучшение ответа на аналгетики. С другой — алкоголь имеет аналгезирующие свойства, вызывает эйфорию, в связи с чем некоторые больные ХП определяют для себя “аналгезирующую” дозу. Однако, безусловно, прием алкоголя, являющегося этиологическим фактором ХП, способствует прогрессированию заболевания, поэтому отказ от алкоголя должен быть полным и пожизненным
Диетические мероприятия, способствующие уменьшению болевого синдрома, включают две принципиальные рекомендации — ограничение потребления жиров до 40-50–60–75 г/сут (предпочтение следует отдавать растительным жирам) и дробный прием небольших объемов пищи. Вообще же больным ХП с выраженным болевым синдромом назначают первый вариант диеты № 5п (по М.И.Певзнеру). Основная цель этой диеты — подавление внешнесекреторной функции ПЖ, что достигается химическим, механическим и термическим щажением. Кроме того, диета должна способствовать синтезу белка, предупреждению жировой инфильтрации ПЖ и печени, снижению сократительной функции желчного пузыря. При ведении мониторинг-дневника больной отмечает время приема и качественный состав пищи (блюдо), а также время физической, эмоциональной нагрузки, время возникновения боли, средства, с помощью которых удалось ее купировать. Этот дневник служит для выявления и возможного устранения в дальнейшем провоцирующих боль факторов. Контроль качества жизни необходим для объективизации эффективности/неэффективности лечения в отношении болевого синдрома, так как другими методами сложно оценить выраженность боли, ее динамику в процессе лечения.
Не следует забывать, что охлаждение области поджелудочной железы снижает активность процессов в ней, приостанавливает активацию панкреатических ферментов, уменьшает отек органа и в связи с этим обладает обезболивающим эффектом. Охлаждение зоны ПЖ до 30—35 °С осуществляют с пакета со льдом. Если нет, можно приложить замороженные пельмени, овощи, кусок замороженного мяса в пакете.
Некоторые авторы для уменьшения отека поджелудочной железы и боли рекомендуют мочегонные вещества (диакарб, триампур, реже — фуросемид, маннитол) в стандартных дозах.
Среди ненаркотических аналгетиков эффективность в купировании боли у больных ХП доказана для парацетамола и метамизола. Первый препарат назначают по 0,5–1,0 г 3–4 раза в день, второй — по 2 мл 50% раствора внутримышечно (в/м) 3–4 раза в сутки. Выбор парацетамола обусловлен его выраженными анальгетическим, противовоспалительным свойствами, высокой степенью безопасности при назначении в терапевтических дозах. Принимать парацетамол для купирования боли при ХП рекомендуют за 1 час до еды.
Не рекомендуется принимать антациды, содержащие кальций они усугубляют метеоризм и стеаторею.
При наличии тошноты и рвоты -перспективным в данной ситуации можно считать применение лингвальных форм мотилиума (30—40 мг/сут) ввиду его большей эффективности по сравнению с церукалом.
Купирование болей особенно эффективно при сочетании ненаркотических анальгетиков с инъекциями спазмолитиков (атропина— 1,0 мл 0,1 % раствора и 1,0 мл 0,1 % раствора метацина — подкожно или внутривенно через каждые 6 часов; но-шпы — по 2,0 мл внутримышечно через 4 ч, платифиллина по 1—2 мл 0,2 % раствора 2 раза в день).
Простенон (PROSTENONUM) - препарат вводится внутривенно, капельно. Высокая болеутоляющая эффективность простенона подтверждается сравнительными исследованиями с баралгином (один из наиболее эффективных ненаркотических анальгетиков), вводимом внутримышечно 2 раза в сутки. Купирование болевого синдрома у больных ХП в фазе обострения заболевания при применении простенона наступает значительно раньше, чем при традиционном использовании баралгина.
Особенно важно заметить, что высокая болеутоляющая эффективность простенона у больных ХП связана с тем, что препарат патогенетически воздействует, т.е. устраняет причины, приводящие к боли.
Отсутствие осложнений при использовании простенона, более эффективное и продолжительное болеутоляющее действие последнего, патогенетически реализуемое, маленькие дозы и возможность применения у больных с сопутствующими заболеваниями печени, почек, выгодно отличает его от других анальгетиков, используемых для купирования болевого синдрома у больных хроническим панкреатитом.
В случае низкого артериального давления, тахикардии можно использовать пероральную микстуру глюкозо-новокаиновой смеси, обладающую хорошим эффектом для купирования боли (5 % глюкоза + 0,5 % новокаин — по 2 десертные ложки каждые 2—3 ч).
В связи со значением оксидативного стресса при ХП рекомендуют обогащать пищу антиоксидантами (витамины D, C, E, селен, метионин). Эта мера является безопасной и не увеличивает значительно стоимость рациона, но ее эффективность в отношении уменьшения боли при ХП доказана в контролируемых исследованиях.
Рекомендуемая система:
1. Ежедневно: 300 мг Селена, бета-каротина (провитамин А)= 54000 МЕ, витамина C - 750 мг - 1000 мг, Витамина Е (токоферола ацетата) = 540 МЕ, L - метионина = 2700 мг. Magnesiocard 2,5 m = 6 табл.
В России что то данного препарата не нашел
Прием - суточная доза делиться на 3, перед / во время еды. Курс - 3 месяца. Эффективность наступает на 20 -30 день приема.
2. Другая антиоксидантная система:
Токоферола (Витамина Е) (по 400— 600 мг/сут), унитиола (по 5 мл 2—3 раза в день), аллопуринола (300—600 мг/сут), аскорбиновой кислоты (3 мг/кг массы тела в сутки) Считается, что раннее использование антиоксидантов существенно снижает тяжесть морфологических изменений ПЖ.
3. И еще одна:
Куркумин (не сама специя) - доказана его положительно действие при компенсации болевых ощущений при хроническом панкреатите. Куркумин снижает уровень ферментов в крови. Доказано что он защищает клетки ПЖ от действия оксидантов. (Есть вытяжки куркумина в капсулах)
Является ингибитором фермента альдоредуктазы, преобразующего глюкозу крови в сорбит. Кверцетин - оказывает положительное влияние на уменьшение накопления сорбита в хрусталике, замедляя тем самым формирование катаракты. За счет антиоксидантных свойств снижает риск поражения свободными радикалами бета - клеток поджелудочной железы.
Оптимальный и надежный эффект при приеме куркумина+Кверцетина(антиоксидант, диуретик. Входит в группу «витамин P».)+масло расторопши.
Прием: по разным источниками Куркумин принимают от 10 мг до 500 мг. в день.
Кверцетин - 20 мг - 3-5 раз в день.
Масло расторопши - рекомендуется принимать внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день за полчаса до еды.
Курс лечения: 6 недель (не менее).
Недавно предложен терапевтический алгоритм для купирования боли в период голодания при обострении ХП . Предлагается назначать препараты панкреатина (Креон) по 1 капсуле каждые 3 ч (при этом конкретная доза не указывается — 10 или 25 тыс. ЕД) или по 2 капсулы 4 раза в день, а после возобновления приема пищи — по 1 капсуле в начале и в конце приема пищи.
Указано, что назначение панкреатических ферментов, содержащих компоненты желчи, противопоказано при обострении хронического панкреатита, поскольку последние способны усиливать секреторное напряжение ПЖ.
В одних исследованиях подтвердилось высокая эффективность препарата Нексиум (Nexium)- ИПП. Он эффективно подавляет секрецию желудка и в комплексе с приемом ферментов действуют эффективно при ликвидации болей.
Прием - 40 мг , по капсуле в день в течение одного месяца.
Мексидол - имеются данные об эффективности данного л/с - у больных ОП. В исследованиях мексидол вводился в суточной дозе 600—800 мг, что позволило существенно снизить количество ранних и поздних осложнений, сроки пребывания в стационаре и летальность. По мнению авторов, мексидол, обладающий выраженными антиоксидантными свойствами. Важным является и тот факт, что мексидол обладает противотревожным действием, что бывает полезно у многих больных ХП с болевым абдоминальным синдромом.
Ресвератрол - в экспериментах были выявлены противоопухолевое, противовоспалительные, понижающие уровень сахара в крови, кардиопротекторные и другие положительные эффекты ресвератрола. Данное соединения является антиоксидантом в десятки раз превосходящий по эффективности витамин С. Можно считать доказанным его эффект защиты клеток поджелудочной железы от структурных изменений при ОП / ХП. В РФ - он есть под торговой маркой "Эноант".
Приём: Западные врачи рекомендуют при панкреатите 0,2-0,5 грамм на 1 кг веса. в сутки. Так же есть информация о совместном приеме его с витамином D для более эффективного действия.
Реамберин - раствор янтарной кислоты. Данное лекарство применялось при лечении ОП, панкреонекроза. У него достаточно широкий спектр действия. Раствор янтарной кислоты тоже обладает антиоксидантными свойствами. Рекомендуется профилактическое / курсовое лечение несколько раз в год.
Рыбий жир - доказано, уменьшает симптомы панкреатита.
Прием 4 грамма в день "Омега 3 жирной кислоты" полученной из рыбьего жира в течение 5-7 дней качественно улучшила общее состоянии больных при остром панкреатите. В интернете продаётся жир из криля.(«Superba Krill Oil») - данная добавка содержит также "астаксантин" - антиоксидант который благоприятно действует на печень и доказательно улучшает работы кишечного тракта.
Даларгин - в экспериментальных условиях ранее было доказано, что даларгин существенно угнетает секрецию ферментов ПЖ в лимфе и крови, улучшает процессы микроциркуляции в очаге поражения. Даларгин применяется на фоне стандартной терапии спазмолитиками, ферментами и др.
Интенсивность болей на фоне инъекций даларгина снижалась (к 5 дню лечения боли купировались у 90% пациентов), . Выраженных побочных эффектов в ходе испытаний выявлено не было, у 2 больных отмечались незначительные проявления аллергии. Даларгин является эффективным средством для лечения различных форм панкреатитов.
Ксилат - комплексный ксилитсодержащий инфузионный препарат. Данный препарат является эффективным средством коррекции метаболических нарушений (гипергликемии (высокий уровень глюкозы), ацидоза - (смещение кислотно-щелочного равновесия в организме) у больных с тяжелыми формами острого панкреатита. Использование Ксилата в комплексном лечении больных острым панкреатитом уменьшает выраженность гиперкатаболизма. ( - это ситуация, характеризующаяся высокой потребностью организма в энергии, состояние, характеризующееся повышенными потерями белка.) Включение Ксилата в комплексное лечение больных с тяжелыми формами острого панкреатита улучшает адаптацию ЖКТ в условиях интоксикации и мальдигестии (это комплекс кишечных симптомов, причиной которых является недостаточное переваривание пищевых веществ).
Глутамин – условно-незаменимая аминокислота. Глутамин – главный источник энергии клеток желудочно-кишечного тракта. После голодания, хирургических вмешательств, ожогов, инфекций, панкреатита и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается (в 2 раза и более). Доказано, что глутамин – необходима для поддержания структуры и функции кишечника. Клетки слизистой оболочки кишечника, поджелудочной железы - используют глутамин для получения энергии и восстановления своей структуры. Функционирование иммунной системы также зависит от доступности глутамина. Один из препаратов содержащий глутамин - раствор для парентерального питания Дипептивен. Так же глютаминовая кислота продаётся в таблетках.
Прием( в таблетках): по 1 грамму 2-3 раза в день. Курс - от 1-2 до 6-12 мес.
Лецитин - крайне важное вещество для человеческого организма, ценный строительный материал для наших клеток, сердца, мозга, нервной системы. Лецитин улучшает эмульгирование жиров, он также восстанавливает нервную ткань, препятствуют образованию желчных камней, улучшает усвоение витаминов А, D, Е, является гепатопротектором. Что позволяет его рекомендовать при абдоминальных болях при ХП. Его лучше применять с витамином С и кальцием. Кстати к лецитинам относят пищевые добавки E322 и E476. Он есть в шоколаде. На основе лецитина производят Эссенциале Форте.Прием: индивидуальный.
Кремний - очень важный элемент! Восстанавливает клетки поджелудочной железы и может предотвратить развитие сахарного диабета. Регулирует уровень холестерина.
Обязательный прием при панкреатите.
Прием: примерно от 100 до 150 мг дважды в день.
Ацетилцистеин - данное средство может уменьшить боль и оттек, улучшая детоксикацию и дренаж жидкости в ПЖ. Это метод не получил широкого признания. Хотя доказательная база есть. Прием данного лекарства рекомендуется вместе с повышенными дозами витамина С (1-3 грамма).
Прием: 600 - 1200 мг три раза в день.
Альфа-липоевая кислота не является витамином, но сильный антиоксидант, участвует в выработке энергии клеток, регулирует все виды обмена веществ, защищает клеточные мембраны. Эксперименты показали - что данное лекарство может значительно снизить заболеваемость и смертность, предотвращая разрушение клеток в поджелудочной железе.
Пентоксифиллин - улучшает микроциркуляцию крови.
Сочетание пентоксифиллина и альфа-липоевой кислоты вызвали наиболее очевидную эффективность при лечении острого панкреатита и в уменьшении степени тяжести при ОП.
Масло родиолы розовой -современные фармакологические исследования показывают, что оно может улучшить деятельность центральной нервной системы и сердечно-сосудистой функции. Было отмечено, что масло обладает сильным антиоксидантным эффектом и нейропротекторным действием. Компоненты входящие в состав масла - защищают клетки поджелудочной железы, отвечающие за выработку инсулина от действия радикалов.
Прием: индивидуально.